Как безопасно да спрем антидепресантите?
Депресивното заболяване вече се признава за основен здравен проблем. Тъй като много пациенти не се нуждаят от безсрочно лечение, клиницистите трябва да са наясно със симптомите, свързани с прекратяването на антидепресантите. Постепенното намаляване на дозата е най-добрият подход. Внезапното спиране на антидепресантите трябва да се избягва, освен ако това не се налага по спешност. Изисква се особено внимание при смяна на един антидепресант с друг.
След 2020 г. тежката депресия вече зае второ място след сърдечните заболявания като водеща причина за заболеваемост
- Рискът от депресия през целия живот е 12-26% за жените и 4-12% за мъжете.
- Това обикновено е хронично и повтарящо се заболяване – 75-80% от лекуваните пациенти имат рецидиви. Което често изисква дългосрочно поддържащо лечение. Депресията често не се разпознава и не се лекува. Целта на лечението е пълна ремисия и дългосрочно възстановяване, а не краткосрочен отговор.
Кога е подходящият момент за спиране на лечението?
Решението за спиране на лечението трябва да се вземе след оценка на текущото състояние на настроението на пациента. Както и други фактори, които могат да показват вероятността от рецидив на депресията. Тези фактори включват броя и тежестта на предишните епизоди, успеха на лечението на по-ранните епизоди, риска от самоубийство, ако последва нов епизод при прекъсването, причинено от депресията в живота на пациента и семейството му. Обсъждането на тези фактори с пациента (и ключов член на семейството, ако е възможно) би било от съществено значение при вземането на решение за прекратяване на терапията.
Как да спрете лечението?
Ако антидепресантите се отменят, по-високите дози трябва постепенно да се намалят, освен ако няма медицински показания за внезапно спиране. Тези индикации могат да включват бременност, тежки нежелани реакции или невъзможност за приемане на лекарства през устата. Липсват точни насоки относно времето, необходимо за постепенно намаляване на дозата. Препоръчва се постепенно намаляване, за да се предотвратят ефектите на прекъсване и да се позволи адаптиране на рецепторно ниво. Основното правило е 6-8 седмици след 6-8 месечно лечение или 3-6 месеца след поддържаща терапия. Много пациенти, особено тези на по-ниски дози, могат да спрат по-бързо без неблагоприятни ефекти.
Ако отговорът на лечението е бил незадоволителен, може да се наложи преминаване към друг антидепресант. Предписващият лекар трябва да провери информацията за продукта, за да види дали двете лекарства си взаимодействат, но намаляването на дозата за период от 1-2 седмици може да е адекватно. Пациенти, приемащи високи дози антидепресант или които са на антидепресант с по-кратък полуживот, са по-склонни да развият симптоми на отнемане по време на кратки периоди на намаляване. Пациентите трябва да бъдат напълно запознати относно значението на наблюдаваното намаляване на дозата при спиране на антидепресантите и какви симптоми могат да изпитат. Те могат да бъдат спокойни, че тези симптоми ще преминат с времето.
Мониторинг
Образованието е критичен аспект на лечението и подобрява спазването на приема на лекарствата. Пациентът и семейството му трябва да бъдат информирани, че неблагоприятните ефекти са чести, но обикновено са леки и отшумяват при продължаване на лечението. Както и че има вероятност депресията да се повтори, ако лечението бъде спряно твърде рано.
Пациентите трябва да бъдат предупредени, че тъй като депресията обикновено е повтарящо се заболяване, спирането на лечението винаги е изпитание. То може да доведе до повторна поява на симптомите. Също трябва да бъдат инструктирани да се свържат с лекаря си веднага щом симптомите започнат да се появяват отново. Помощта на ключов член на семейството може да изиграе решаваща роля в това отношение. Може да се наложи лекарят да продължи периодично да наблюдава пациента след спиране на лечението.
Проблеми, свързани с прекъсване
Реакциите на прекъсване могат да имат физически или психологически симптоми, които се появяват след спиране или намаляване на дозата на лекарството. Симптомите могат да започнат в рамките на 1-10 дни, но обикновено са в рамките на три дни след спиране на лечението. Те се различават от симптомите на депресия, които също могат да се появят отново в рамките на часове до дни след прекратяване на лечението. Въпреки това, рецидивите са по-малко вероятни от реакциите на прекъсване през първата седмица след спиране на лечението. Реакциите на прекъсване са по-чести при пациенти, които са били лекувани повече от осем седмици и с по-високи дози антидепресанти. Симптомите на прекъсване също трябва да се разграничават от съпътстващо заболяване. Те често се пренебрегват в спешните болнични условия.
Симптомите на прекъсване
Симптомите на прекъсване при внезапно спиране на трициклични антидепресанти и инхибитори на моноаминооксидазата (MAOI) отдавна са разпознати, но черти на пристрастяване като толерантност и пристрастяваща употреба са редки.
Стомашно-чревни ефекти, грипоподобни симптоми, афективните симптоми и нарушенията на съня са най-честите проблеми след спиране на TCA. Ефектите от прекъсване също са чести след спиране на MAOI и включват дезориентация, объркване, миоклонус, атаксия, възбуда, когнитивно увреждане, кататония, параноидни налудности, агресивност, халюцинации, депресия, склонност към самоубийство, забавен говор и нарушения на съня.
Симптоми, свързани с отнемане на трициклични антидепресанти
- Стомашно-чревни: гадене, повръщане, коремни спазми, диария;
- Общ соматичен дистрес: летаргия, грипоподобни симптоми, главоболие;
- Нарушения на съня: безсъние, необичайни сънища, включително кошмари;
- Афективни симптоми: тревожност, възбуда, лошо настроение;
- По-редки: двигателни нарушения, мания, хипомания, аритмии, тахикардия, камерни ектопични удари.
Най-честите ефекти при спиране на SSRIs са замаяност, световъртеж, гадене, летаргия и главоболие. Разграничаването на синдром на прекъсване от повтаряща се депресия може да бъде трудно. Ефектите от спиране на SSRI обикновено са по-редки от тези на TCAs. Докладите варират от 33% за кломипрамин до 80% за амитриптилин, докато процентът е 35% за пароксетин и много по-малко (2-14%) за други SSRI. Най-честите симптоми на отнемане също са различни за всеки клас антидепресант. Два симптома, които се забелязват след спиране на SSRI, са баланс и сензорни аномалии. Те не се появяват след спиране на TCA.
Симптоми, свързани с отнемане на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина
- Стомашно-чревни: гадене, повръщане, диария, загуба на апетит, коремна болка, коремен дистрес;
- Общ соматичен дистрес: летаргия, грипоподобни симптоми;
- Нарушение на съня: безсъние, необичайни сънища, включително кошмари и ниска нужда от сън;
- Афективни симптоми: раздразнителност, симптоми на тревожност, възбуда;
- Проблеми с равновесието: световъртеж, замаяност, атаксия;
- Сензорни аномалии: парестезия, изтръпване, замъглено зрение/диплопия, „токов удар“, забавяне на зрението.
В литературата има малко съобщения за спиране на по-новите антидепресанти. Спирането на венлафаксин е довело до симптоми като замаяност, световъртеж, раздразнителност, дисфория, безсъние и изпотяване.
Ефекти при смяна на лечението
Ако пациентът не реагира на антидепресант или има рецидиви, може да е необходимо друго лекарство. Ефектите от спирането на първото лекарство може да се появят едва след започване на новото лекарство. Важно е да не се бъркат симптомите на спиране с неблагоприятните ефекти на новото лекарство. Ако времето позволява, полезно е пациентът да има 3-4 дни почивка от лечението, преди да започне новото лекарство. Това позволява симптомите на прекъсване да бъдат идентифицирани и разграничени от нови нежелани събития. Съвети за смяна на един антидепресант на друг са публикувани в Therapeutic Guidelines: Psychotropic.
Управление на реакциите при прекъсване
Проблемите, възникващи при спиране на антидепресант, могат да бъдат сведени до минимум чрез превантивни мерки, поддържащо лечение и, ако е необходимо, специфично лечение. Превантивните мерки включват подчертаване на необходимостта от контролирано намаляване на дозата, съветване на пациента за риска от реакции при прекъсване и предупреждение за възможни симптоми, които могат да се появят. Ако е възможно, избягвайте високи дози и рязко спиране на лечението.
Обикновено поддържащото лечение е достатъчно. Пациентът трябва да бъде уверен, че симптомите не са животозастрашаващи и че ще преминат спонтанно в рамките на 1-2 седмици. Ако симптомите са тежки, може да се наложи подновяване на терапията. След това синдромът на прекъсване обикновено отзвучава в рамките на около 24 часа. По-бавното намаляване на дозата може да сведе до минимум реакциите на спиране при следващия опит за спиране.
Заключение
Депресивното заболяване сега се признава за основен здравен проблем. Последните насоки препоръчват дългосрочно поддържащо лечение за пациенти с рецидивираща депресия. По-високите дози и по-дългите периоди на лечение могат да доведат до по-честа поява на реакции на отнемане в бъдеще. Приблизително един на всеки трима пациенти не се повлиява от първия антидепресант, който им е предписан и се преминава към друг. Този период на преминаване е рисков момент за реакции при прекъсване, както и за лекарствени взаимодействия.
Клиницистите трябва да са наясно със симптомите, свързани с преустановяването на антидепресантите, и да информират пациентите си какво да очакват. Внезапното спиране на антидепресантите трябва да се избягва, освен ако не е необходимо от медицинска гледна точка и постепенното намаляване на дозата трябва да бъде норма.
